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薬と言えば、成長著しい「保険薬局」の構造改革も急務である。
ご存じない方もいるだろうが、病医院でもらった処方菱を持ち込む薬局のクスリの値段は同じだが、薬局によって技術料（調剤基本料という）は異なるのだ。
より、処方菱受付回数が4000回以下で特定の医療機関の処方菱70％以下の「面分業」（かかりつけ薬局）は40点（一点210円）、それ以外の「門前薬局」が18点となっている。
どうして前者が後者より130円も高いのだろうか。
果たして、特定の医療機関薬剤費抑制策として、薬価の引き下げと後発品の使用を促進する政策がダブルで続けられているが、両者が相容れないのは皮肉的だと言わざるをえない。
公正取引委員会が2006年9月に公表した「医療用医薬品の流通実態に関する調査報告書」によれば、医療用医薬品を他の医療機関と共同購入している医療機関は18・9％足らずで、医療機関、卸業者ともに「発注数量が多くなっても、大幅に安くならなどと回答、共同購入にメリットがない事実が明らかになった。
後発品価格を本当に下げたいのならドイツ、米国、イギリスのように薬価基準制度を廃止するか、後発品に限って自由価格化するといった抜本策が必要だろうから処方菱が大量に集中する「門前薬局」は技術が劣り、質（アウトヵム）が低いのだろうか。
保険薬局の質（アゥトカム）の指標とは、疑義照会率（薬剤師が処方を出した医師に処方菱の妥当性について質問した比率）と調剤ミス発見率の2つである。
さらに、こうした基本データに加えて、患者の満足度を調べるために、03年2〜12月にわたって、全薬局で患者アンケートを実施した。
アンケートの質問項目は、「薬局やスタッフに対する評価」と「待ち時間」に関するものだ。
結果は、処方菱枚数の少ない「面分業」を展開している薬局の方が、対応・雰囲気に対する患者満足度は高いが、疑義照会率および調剤ミス発見率、さらには時間に関する患者満足度はむしろ「門前薬局」の方が高いことがわかった。
つまり、「門前薬局」だからといって質が低いわけではないのである。
現行制度では、患者にこうした事実が伝わるような情報公開がなされていない。
であれば調剤基本料は一律180円にしてはどうだろうか。
医療費適正化の観点から、かりに180円に統一したとすると、最新の公表値である04年の処方菱枚数で計算して、年間約220億円の節減となる。
急増する医療費の抑制策の先駆けとして急速に進められてきた医薬分業だが、薬剤費のシェアが外来、入院ともにここ数年ほとんど変化していないことを見ると、その削減効果は皆無と言わざるを得ない。
確かに、病医院の薬価差益率（推定乗離率）は減少したが、その分が保険薬局にシフトした。
保険薬局には調剤基本料が上乗せされたこともあって4・5兆円市場になっている。
株式会社の参入も認めたことで活気づいた保険薬局市場だが、もう3年もすると、薬学部6年制化に伴い、2年間は新規薬学士の供給がストップする。
そうなれば、今度は「薬剤師獲得競争」が始まるのは目に見えている。
これも人災と言えばそれまでだが、医薬分業の価値について今一度考え直す時期に来たのではないか。
製薬業界と肩を並べる医療機器業界にも、ムダはないだろうか。
「医療機器立国」という言葉通り、わが国には、多くの高額画像診断装置が普及している。
「月刊新医療」が2006年度に行った調査によれば、マルチスラィスＣＴ装置は3578台、ＭＲＩ装置が2769台。
いずれも断トツの一位である。
ＪＩＲＡが03年に実施した調査では、買い替え年数がそれぞれＭＲＩは10・3年、ＣＴは9・9年、核医学装置は10・8年と法定耐用年数（6年）をはるかに超えている。
買い替えは10年単位で考えなければならないということだろうか。
かりに、全国で10年ごとに装置の入れ替えが行われたとして、ＣＴは年間約1200台、ＭＲＩは約500台の買い換えがなされることになる。
従来、医療機器の買い替えは、「装置が古くなったから」という理由が一番多かった。
当局から見れば、「まだ使えるものを廃棄するとはモッタイナイ」というところだろう。
しかし、技術革新の著しい医療機器業界では、医師や技師が食指を動かす新機種が続々と登場する。
ただ、どれも高価なものが多く、医療費抑制策が続く中では、次々と買い足すようなわがままも許されない。
特に、耐用年数を超えた機器の中古市場が未整備なわが国では、一度設備投資してしまうと、当該機器の稼働率を上げるしか回収の方法がないのである。
しかしながら、取扱患者数や読影医・診療放射線技師の確保にも限界があり、やみくもに稼働率を上げることは簡単ではない。
また、患者の視点から見ても、機能的耐用年数を過ぎているものを使い続けるということは、医療の質の低下を意味し、旧式の機器では「がんが見過ごされるのではないか」と一抹の不安を覚える。
とはいえ、経済性が最優先する医療界にあって、医師や技師が各種医療機器の更新を病院経営者に願い出た時に必ず出る質問が「月間何件の画像診断検査を行えば、採算分岐点に達しうるか」である。
そこで筆者の研究室では一定の前提条件に基づいて10年間で投下資本を回収するのに必要な稼働件数を算出した。
全額現金で医療機器を購入するというシナリオも非現実的なので、金利2％でリースをした場合の試算を行った。
結論を先に言えば、64列マルチスライスＣＴ、1・5テスラＭＲＩは、機器本体・附帯設備と保守メンテナンスで年間3〜6千万円の費用が発生することになる。
当該費用（人件費含む）を回収するにはリースの場合で、64列マルチスライスＣＴは一カ月当たり309件、1・5テスラＭＲＩは128件のオーダーが必要となる。
問題は、実際の稼働件数がこの採算分岐点を超えているかどうかだ。
後述する「病院可視化ネットワーク」に参加している65病院におけるＣＴ・ＭＲＩ検査の稼働件数（06年データ）を調べると、平均月間309件の稼働件数に届かない医療施設が43病院もあることがわかった。
全体の3分の2にも及ぶ。
同様にＭＲＩ検査については、1・5テスラ未満も含めて月間218件の稼働件数を超える病院は一つもなかった。
ただし、このデータは入院患者だけなので、これに外来や検診患者のデータを加える必要がある。
通常、外来のＭＲＩ件数は入院の3〜4倍だとされる。
そこで、便宜上、ＭＲＩ計に5倍を乗じたところ、それでも、月間218件に及ばない医療機関が26病院（全体の41％）もあった。
こうした病院は医療機器を買い替えする前に、果たしてＣＴ・ＭＲＩ装置が本当に必要なのか、再確認が求められる。
それでは、どうすればこうした「ムリ、ムダ、ムラ」を回避できるだろうか。
自らで所有せず借りるという方法、つまり「レンタル」はどうか。
これは固定費をなるべく変動費化して「検査待ち」や「過剰設備」というリスクを低減させるという知恵だ。
問題はその採算性。
一定の前提条件に基づいて装置本体と画像診断検査室をレンタルした場合の最低採算検査数を算出すると、1日当たり64列マルチスライスＣＴは23件、1・5テスラＭＲＩは16件と、買い取りもしくはリースで機器を購入した場合より若干割高なことがわかった。
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